Imagerie Neuro ORL
Tête et cou
Petit rappel
Le système nerveux central (SNC) comprend l’encéphale (le cerveau et le cervelet) et la moëlle épinière. La moëlle épinière prolonge vers le bas l’encéphale et est protégée par l’empilement des vertèbres que forme la colonne vertébrale ou rachis. Cette moëlle épinière se termine en général en projection du disque intervertébral T12-L1 par un cône médullaire terminal.
L’encéphale contrôle la plupart des fonctions du corps, comme la motricité, les mouvements, la sensibilité, la perception, la pensée, le raisonnement, la parole, la mémoire ou encore dans la régulation et la coordination.
Le système nerveux périphérique (SNP) est la partie du système nerveux formant un vaste réseau de nerfs à l’extérieur du cerveau et de la moelle épinière et permettant de relier le système nerveux central à l’ensemble du corps. Il comprend les ganglions, les plexus, les nerfs périphériques. A la sortie de la moelle épinière, certaines racines se réunissent en un réseau appelé plexus d’où partent des nerfs périphériques vers les membres. Le plexus est comme le trait d’union entre la moelle épinière et les nerfs périphériques.
Ce système nerveux périphérique est un réseau de nerfs qui permet de transmettre des informations sensitives et motrices au corps.
L’exploration se fait principalement en Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM).
L’IRM est une technique utilisant des ondes électromagnétiques à la différence du scanner ou tomodensitométrie (TDM) qui utilise des rayons X.
L’imagerie de l’encéphale
Les techniques d’imagerie
Le scanner (TDM) du cerveau (scanner cérébral) est en général surtout réservé au bilan de débrouillage pour la recherche d’hématome intra cranien, d’AVC hémorragique, de traumatisme du crane ou de la face (fractures osseuses associées ou non à des lésions cérébrales). Le scanner permet aussi l’exploration des artères à destinée cérébrale. Le scanner peut être substitué à l’IRM lorsqu’il existe une contre-indication à l’IRM (Pace-maker, métal intra-orbitaire, neurostimulateurs, etc…) ou chez des patients claustrophobes ou faisant l’objet d’une agitation, d’angoisse chez lesquels une étude par IRM ne sera plus pas contributive.
Les produits de contraste utilisés en scanner sont des produits de contraste iodé.
En scanner, la plupart des examens est effectuée sans injection.
L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) du cerveau (IRM cérébrale) est l’examen de référence pour sa précision anatomique, pour sa variété de séquences disponibles permettant une analyse optimale de la nature des anomalies. L’IRM permet de différencier la substance blanche de la substance grise, d’identifier les zones fonctionnelles du cerveau et du cervelet comme les connexions entre elles. L’IRM permet de différencier un accident ischémique ou hémorragique, récent ou ancien. L’IRM permet également par exemple de caractériser une tumeur et de différencier tumeur bénigne versus tumeur maligne.
Les produits de contraste utilisés en IRM sont des produits de contraste à base de Gadolinium (chélates) donc non iodés.
En IRM, la plupart des examens est effectuée avec injection, en dehors de cas spécifiques (AVC, troubles de la mémoire, etc…) pour lesquels l’IRM peut être pratiquée sans injection.
La grossesse n’est pas une contre-indication à l’IRM.
L’IRM utilise aussi des techniques spécialisées avancées comme :
- L’IRM cérébrale de diffusion multicompartimentale (tumeur, AVC,
- L’IRM de perfusion (tumeurs)
- L’IRM fonctionnelle (pathologies psychiatriques, traumatisme)
- L’IRM avec Tractographie Cérébrale (tumeurs, pathologies psychiatriques, traumatisme)
- L’IRM de Flux (troubles de mémoire, hydrocéphalie)
- L’IRM avec spectroscopie (tumeurs)
- L’Angio-IRM des artères à destinée cérébrale
La radiographie du crâne utilise des rayons X comme le scanner. La radiographie conserve très peu d’indication notamment l’étude de la structure osseuse ou le bilan de traumatisme de la face. La radiographie permet également l’étude des sinus de la face.
Le scanner se substitue très largement à la radiographie avec un apport diagnostique très supérieur.
L’échographie utilise des ultrasons.
L’échographie permet l’étude des parties molles sous-cutanées ou profondes. L’échographie ne permet pas une étude intracrânienne ou osseuse. L’échographie est donc une technique non contributive pour l’exploration du cerveau de l’adulte. Chez le nouveau-né qui présente des fontanelles non encore fermées, l’échographie dite trans fontanellaire apporte toutefois une aide au diagnostic.
Les symptômes pouvant bénéficier d’une imagerie
Les céphalées, les migraines, les maux de tête sont des symptômes très fréquents, impactant notre quotidien. Même si le plus souvent, aucune cause n’est retrouvée, une exploration par scanner ou surtout par IRM apparaît nécessaire lorsque des symptômes persistent. L’IRM peut ainsi rechercher une tumeur, une sinusite, une anomalie vasculaire par exemple.
Les vertiges, les troubles d’équilibre, sont parfois très invalidants. L’IRM avec injection de produit de contraste, permet en particulier l’étude du cervelet, du tronc cérébral et des structures de l’oreille interne ou moyenne.
Une crise d’épilepsie partielle ou généralisée nécessite comme premier bilan une IRM notamment une IRM cérébrale avec injection de produit de contraste. L’IRM recherche une cause sous-jacente notamment une tumeur, évalue sa topographie pouvant expliquer les symptômes comme le retentissement sur les structures de voisinage.
Le bilan d’extension oncologique est la recherche d’une extension d’une tumeur à distance de son site d’origine par exemple des métastases au cerveau. Cette recherche est importante car elle conditionne le traitement avec une prise en charge spécifique. L’IRM avec injection de produit de contraste, permet d’évaluer le nombre et le volume des lésions, comme le retentissement sur les structures adjacentes.
L’IRM permet aussi le suivi de la maladie, avec par exemple la régression ou la disparition du volume et du nombre des lésions après traitement.
Des troubles de mémoire, des troubles de l’humeur, des épisodes de confusion, de désorientation temporelle ou spatiale peuvent persister et inquiéter le patient comme la famille faisant craindre un certain nombre de maladies. L’IRM sans injection de produit de contraste, permet l’analyse précise du cortex notamment limbique, à la recherche d’atrophie, pouvant s’intégrer dans le cadre de maladie d’Alzheimer et d’autres pathologies dégénératives.
Un déficit brutal transitoire ou non qu’il soit moteur, sensitif ou sensoriel, doit faire rechercher un accident ischémique ou hémorragique cérébral par IRM et angio IRM. L’IRM vérifie la topographie comme l’importance de l’accident vasculaire, évalue la zone d’ischémie qui pourrait être récupérée par un traitement urgent. L’IRM permet de différencier des lésions vasculaires anciennes ou récentes, hémorragiques ou ischémiques. L’angio IRM permet d’objectiver le segment d’artère impacté par l’accident vasculaire, de rechercher un anévrisme cérébral, une thrombophlébite cérébrale, une malformation artério veineuse, une atteinte des artères à destinée cérébrale comme des artères carotides. Les carotides sont souvent le siège d’une infiltration d’athérosclérose chez des patients ayant des facteurs de risque vasculaire comme l’HTA, le tabagisme, le diabète, l’hypercholestérolémie.
Un traumatisme crânien avec ou sans perte de connaissance, un traumatisme facial, doit parfois faire rechercher une fracture sous-jacente.
Le scanner permet une très haute résolution inférieure au millimètre et un contraste spontané important pour étudier les structures osseuses. Le scanner est donc un moyen de référence pour rechercher des fractures, de petits arrachements osseux, des os du crâne ou des os du massif facial. Le scanner, dans le cadre de l’urgence, permet aussi de rechercher la conséquence du traumatisme à savoir notamment un saignement intracrânien.
L’IRM souvent réalisée sans injection de produit de contraste, permet également la recherche d’une complication secondaire au traumatisme à savoir un saignement intracrânien.
Un syndrome dépressif, des troubles du comportement, une confusion, un autisme, des troubles névrotiques ou psychotiques sont parfois mis en évidence. L’IRM permet de rechercher une cause organique comme une tumeur cérébrale responsable des symptômes.
Des troubles hormonaux, par exemple de croissance, thyroïdien, de prolactine, des organes génitaux, peuvent également bénéficier d’une IRM hypophysaire avec injection de produit de contraste, à la recherche de tumeur notamment bénigne à type d’adénome. L’IRM permet également de voir le retentissement de cette tumeur sur les structures de voisinage notamment les voies visuelles.
Parfois des symptômes sont mal définis avec des troubles moteurs, sensitifs ou sensoriels, des sensations de fourmillements ou intéressant des zones différentes du corps humain. L’IRM cérébrale est souvent nécessaire pour rechercher des lésions vasculaires ou inflammatoires comme la sclérose en plaque.
AVC ischémique aigu en scanner et IRM avec mismatch perfusionnel
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L’imagerie de la moëlle épinière
Les techniques d’imagerie
L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) de la moëlle épinière (IRM médullaire) est le seul examen de référence pour l’étude de la moëlle épinière.
L’IRM permet de différencier la substance blanche (en superficie de la moëlle organisée en cordons) de la substance grise (en profondeur), d’évaluer le calibre régulier de la moelle, depuis la jonction bulbo médullaire jusqu’au cône médullaire terminal.
L’I.R.M. permet également l’analyse des structures péri médullaires notamment méningées, du sac dural, des racines, des vertèbres et des disques intervertébraux.
L’utilisation de produit de contraste est souvent nécessaire pour les pathologies infectieuses, inflammatoires, tumorales ou une malformation vasculaire, à la différence des pathologies discale ou d’arthrose.
La grossesse n’est pas une contre-indication à l’IRM.
L’IRM utilise parfois des techniques spécialisées avancées comme l’IRM avec Tractographie médullaire (traumatismes, myélites)
IRM de la moelle épinière : cavité syringomyélique dorsale
Les symptômes pouvant bénéficier d’une imagerie
Les symptômes liés à des pathologies extramédullaires peuvent retentir sur la moelle épinière en venant la comprimer avec une souffrance médullaire qu’on peut visualiser en IRM. Les symptômes sont liés au niveau lésionnel, cervical ou thoracique.
Ces symptômes peuvent être des cervicalgies, une névralgie cervico brachiale, des lombalgies, une sciatique, une névralgie intercostale comme aussi un déficit sensitif ou moteur, des troubles de l’équilibre, des fourmillements.
La hernie discale et l’arthrose ne requièrent pas en général d’injection de produit de contraste, à la différence des pathologies infectieuses et tumorales (primitive ou métastase) pour lesquels une injection est souvent nécessaire.
Le traumatisme vertébral avec une fracture tassement peut retentir sur la moelle épinière avec une souffrance médullaire plus ou moins importante en fonction du déplacement de la fracture.
La radiothérapie peut également avoir un retentissement sur la moelle épinière qui est un cordon très radio sensible avec une souffrance médullaire post radique bien visible en IRM, même si le champ d’irradiation exclu en général la moelle épinière pour éviter ces effets indésirables.
Les symptômes liés à des pathologies intramédullaires où sont liés au niveau lésionnel, cervical ou thoracique comme à la zone de souffrance. Par exemple la partie postérieure de la moelle épinière, par les faisceaux gracile et cunéiforme, intéresse le tact fin dit épicritique comme également la proprioception c’est-à-dire l’équilibre alors que la partie latérale de la moelle par le faisceau pyramidal intéresse plus la motricité.
La moelle épinière faisant partie du système nerveux central, les pathologies intramédullaires peuvent être surtout inflammatoires comme la sclérose en plaques (SEP), infectieuse (myélite virale) tumorale (primitive, métastase), vasculaire (ischémie, malformation artério veineuse).
Ces pathologies nécessitent le plus souvent une injection de produit de contraste pour vérifier le caractère récent ou évolutif de la pathologie.
Des malformations et la syringomyélie peuvent également bénéficier d’une étude IRM pour en faire le bilan.
On rapproche, de ces pathologies, les infections des méninges péri médullaires le plus souvent mises en évidence après une injection de produits de contraste.
L’imagerie du Plexus Brachial et Lombaire
Les techniques d’imagerie
L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) du plexus (IRM plexielle) est le seul examen de référence.
L’IRM permet d’identifier les racines qui sortent de la moelle épinière qui vont fusionner entre elles pour former le plexus comme également les nerfs périphériques qui sortent du plexus à destinée des membres.
L’I.R.M. permet l’analyse des structures adjacentes, de la graisse pour vérifier l’existence d’une inflammation, de rechercher une masse compressive sur un des éléments du plexus.
L’I.R.M. permet également de vérifier, après l’injection de produit de contraste, et le caractère récent, évolutif ou cicatriciel des anomalies observées.
L’utilisation de produit de contraste est souvent nécessaire pour les pathologies infectieuses, inflammatoires, tumorales ou post radiques.
La grossesse n’est pas une contre-indication à l’IRM.
L’IRM utilise parfois des techniques spécialisées avancées comme l’IRM avec Tractographie (traumatismes, inflammation).
Les symptômes pouvant bénéficier d’une imagerie
Un traumatisme peut étirer plus ou moins les éléments du plexus. Une tumeur, des ganglions volumineux (adénopathie), une masse locale peuvent exercer une compression extrinsèque d’un des éléments du plexus, de racines en amont comme de nerfs en aval. Et une malformation avec par exemple un os surnuméraire peut venir aussi comprimer ces structures. Le diabète peut entrainer une neuropathie plexielle.
Une radiothérapie avec un champ d’irradiation assez large peut impacter les structures du plexus.
Le plexus brachial
Le plexus brachial est un plexus d’où vont naître les nerfs pour les membres supérieurs.
Les symptômes peuvent être une douleur cervicale ou du membre supérieur, une névralgie cervico brachiale, un déficit.
Le plexus lombaire
Le plexus lombaire est un plexus d’où vont naître les nerfs pour les membres inférieurs.
Les symptômes peuvent être une douleur lombaire ou du membre inférieur, une sciatique, un déficit.
ORL, Ophtalmologique, Dentaire
Petit rappel
La sphère ORL comprend les sinus, les fosses nasales, les étages du pharynx, le larynx, les amygdales, les glandes salivaires (parotides, sous maxillaires), comme l’oreille (interne, moyenne et externe), la thyroïde.
La sphère orbitaire comprend les orbites, les globes oculaires, les muscles oculomoteurs, les glandes lacrymales, les voies lacrymales, les voix visuelles.
La sphère dentaire comprend les dents, les gencives, les os maxillaires inférieur et supérieur.
L’exploration se fait soit en Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) soit en scanner.
L’IRM est une technique utilisant des ondes électromagnétiques à la différence du scanner ou tomodensitométrie (TDM) qui utilise des rayons X.
Les techniques d’imagerie
Le scanner ou tomodensitométrie (TDM) est une technique de haute résolution inférieure au millimètre permettant un contraste important entre l’air et l’os. Le scanner est donc en général réservé au bilan de structures osseuses ou de cavités aériques comme les sinus, les oreilles moyennes (rocher), au bilan de traumatisme du massif facial, de l’oreille ou des orbites, à la recherche de calcification de parties molles ou de gros ganglions (adénopathie) dans le cadre de tumeur ou d’infection. Le scanner permet aussi l’étude du larynx notamment des cordes vocales couplé avec une phonation.
Le scanner est l’examen de référence pour l’étude dentaire avec une analyse 3D précise.
Le scanner peut être substitué à l’IRM lorsqu’il existe une contre-indication à l’IRM (Pace-maker, métal intra-orbitaire, neurostimulateurs, etc…) ou chez des patients claustrophobes ou faisant l’objet d’une agitation, d’angoisse chez lesquels une étude par IRM ne sera plus pas contributive.
Les produits de contraste utilisés en scanner sont des produits de contraste iodé. En scanner, la plupart des examens est effectuée sans injection.
L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) est un examen de référence pour sa précision anatomique, pour sa variété de séquences disponibles permettant une analyse optimale de la nature des anomalies. L’IRM analyse les différents étages du pharynx, le larynx, les glandes salivaires, les orbites comme l’oreille interne avec une grande précision diagnostique.
L’IRM permet également de caractériser une tumeur et de différencier une tumeur bénigne versus une tumeur maligne, de voir l’extension aux parties molles adjacentes, de rechercher des gros ganglions (adénopathie). Il permet aussi une étude précise des parathyroïdes.
Les produits de contraste utilisés en IRM sont des produits de contraste à base de Gadolinium (chélates) donc non iodés. En IRM, la plupart des examens est effectuée avec injection. La grossesse n’est pas une contre-indication à l’IRM.
La radiographie utilise des rayons X comme le scanner. La radiographie conserve très peu d’indication. La radiographie permet l’étude dentaire soit par un panoramique pour l’ensemble des dents soit centrée sur une dent précise. La radiographie des sinus de la face comme le bilan d’un traumatisme du massif facial, peut rechercher une fracture.
Le cône beam peut se substituer au panoramique. Le scanner se substitue très largement à la radiographie avec un apport diagnostique très supérieur. L’échographie utilise des ultrasons. L’échographie permet l’étude des parties molles sous-cutanées ou profondes. L’échographie ne permet pas une étude osseuse ni aérique. L’échographie est très utile pour l’étude de la thyroide, des glandes salivaires, des orbites.
Les symptômes pouvant bénéficier d’une imagerie
L’Imagerie ORL
Les explorations pour les pathologies ORL se font en IRM avec une injection de produit de contraste et en scanner sans injection de produit de contraste iodé.
Une surdité, des bourdonnements d’oreille, des vertiges notamment paroxystiques, une paralysie faciale périphérique requièrent très souvent une IRM cérébrale et, dans le même temps, centrée sur les oreilles internes, et à la recherche d’infection (névrite virale faciale ou vestibulaire), d’inflammation, de tumeur (schwannome de nerfs craniens).
Certains troubles auditifs portent sur l’oreille moyenne et nécessitent la réalisation d’un scanner des rochers sans injection de produit de contraste, à la recherche de choléstéatome, d’ostospongiose, de malformations). L’IRM sans injection permet aussi le bilan de cholestéatome de l’oreille moyenne.
Une tuméfaction ou une douleur sous maxillaire ou en avant de l’oreille peuvent faire rechercher une anomalie des glandes salivaires (parotides) notamment une lithiase ou une tumeur. L’IRM permet de bien caractériser une tumeur et de vérifier son caractère bénin ou malin. L’échographie permet la détection de lithiase comme l’évaluation de la dilatation du canal glandulaire en amont.
Des troubles de la déglutition, de la phonation, requièrent très souvent une IRM du pharynx ou du larynx à la recherche d’anomalie du cavum, du palais, des amygdales ou des cordes vocales. Un scanner avec phonation permet aussi une étude optimale des cordes vocales.
Une sinusite, un comblement des fosses nasales requiert la réalisation d’un scanner des sinus sans injection de produits de contraste qui est la référence pour bilan de sinusite, pour rechercher une polypose. L’IRM des sinus centrés sur l’ethmoïde et les bulbes olfactifs est réservée au bilan de tumeur ou d’anosmie.
Des troubles de l’articulation dentaire peuvent faire rechercher une atteinte de l’articulation temporo maxillaire (ATM). L’IRM dynamique est l’examen qui permet de voir un problème méniscal avec notamment une subluxation méniscale antérieur bouche fermée qui peut se réduire à l’ouverture buccale. L’IRM permet aussi la détection d’arthrose ou d’arthrite.
Des algies faciales peuvent faire rechercher par une IRM, une anomalie infectieuse de type névrite virale ou une tumeur de type schwannome.
Les pathologies de la thyroïde sont très fréquentes.
La thyroïde étant une glande très superficielle, l’échographie des parties molles cervicales centrée sur la thyroïde est très utile pour rechercher un goitre, un nodule, classer le nodule selon son caractère suspect, rechercher de gros ganglions (adénopathie), rechercher une thyroïdite (pathologie auto-immune). L’échographie reste également un excellent examen pour le suivi d’un nodule ou d’un goitre.
Une étude des parathyroïdes peut s’effectuer dans le cadre d’hypercalcémie ou d’élévation de la parathormone (PTH).
Les parathyroïdes sont de petites glandes satellites de la thyroïde.
L’échographie est également l’examen pour rechercher un micro adénome, responsable de l’hypercalcémie
L’Imagerie orbitaire
Les explorations pour les pathologies ophtalmologiques se font en scanner et surtout en IRM, avec le plus souvent une injection de produit de contraste.
Des troubles transitoires de la vision comme une diplopie ou une amaurose peuvent faire rechercher un AVC par la réalisation d’une IRM cérébrale.
La présence d’une exophtalmie doit faire rechercher par une IRM une atteinte des muscles oculomoteurs (maladie de Basedow), un processus expansif intraorbitaire (tumeur, pseudo tumeur).
Une névrite optique nécessite un bilan en IRM pour la recherche d’une atteinte interne au nerf optique (inflammation (SEP), tumeur (gliome)), une compression extrinsèque du nerf optique par une anomalie. L’IRM permet dans le même temps de faire le bilan de l’ensemble des voies visuelles.
Une sécheresse oculaire peut faire rechercher une atteinte lacrymale notamment du canal lacrymo-nasal qui peut être bouché. Le dacryoscanner est un scanner des orbites et des voies lacrymales couplé à l’utilisation d’un produit de contraste iodé pour faire le bilan.
La détection de corps étranger intra orbitaire par exemple de nature métallique, s’effectue par un scanner des orbites. Cet examen peut être un préalable à la réalisation d’une IRM.
Un traumatisme facial peut intéresser la paroi orbitaire.
Le scanner est l’examen qui permet de rechercher une fracture et une incarcération d’un muscle oculomoteur.
L’imagerie dentaire
Les explorations pour les pathologies dentaires se font en radiographie (panoramique dentaire) en cône beam et surtout en scanner sans injection de produit de contraste (dentascanner).
Une douleur dentaire chronique (carie), une douleur faciale (infection dentaire, sinusite maxillaire) peuvent bénéficier d’un scanner dentaire utilisé sans injection de contraste.
Un bilan pré implantaire ou de chirurgie esthétique s’effectue au mieux par un scanner en échelle 100 % pour optimiser les mesures de l’implant nécessaire.