Imagerie pelvienne de la femme
Pour dépister au plus tôt le cancer du sein, le dépistage est organisé dès l’âge de 50 ans jusqu’à 74 ans pour toutes les femmes. Ce dépistage comprend un examen clinique, une mammographie bilatérale et éventuellement une échographie mammaire, tous les deux ans.
En dehors du dépistage, toute anomalie à la palpation du sein, toute modification ou écoulement du mamelon peuvent être explorés par l’imagerie dans notre centre. Notre centre d’imagerie CIMOP réalise vos mammographies bilatérales avec tomosynthèse, vos échographies mammaires et éventuellement les biopsies mammaires, et IRM mammaires.
Les techniques d’imagerie
- La radiographie a peu d’intérêt. Elle permet de visualiser un dispositif intra utérin (stérilet) en situation pelvienne, d’éventuelles calcifications.
- L’hystérosalpingographie est un examen de radiographie couplé à l’administration de produit de contraste iodé dans la cavité utérine remontant par la suite dans les portions des trompes. C’est un examen de référence pour voir la perméabilité des trompes (bilan d’infertilité), pour étudier la cavité de l’utérus (myome, polype, malformation).
- Le scanner, qui utilise des rayons X, a un intérêt limité.
- Le scanner est parfois utile et pour mettre en évidence des calcifications ou des portions graisseuses de lésion utérine ou ovarienne, pour rechercher une extension notamment ganglionnaire d’une tumeur maligne, pour évaluer le retentissement notamment la compression de lésion utérine ou ovarienne sur les structures pelviennes de voisinage.
- L’échographie pelvienne utilise des ultrasons et est l’examen de dépistage à réaliser en premier.
- L’échographie pelvienne s’effectue d’abord vessie pleine par voie sus pubienne puis quand c’est possible vessie vide par voie endo vaginale.
- Elle permet une analyse précise de l’endomètre, du myomètre, des ovaires. Elle étudie également l’aspect dynamique des lésions (myome, kyste, endométriose, trompes…) lors de changement de position.
- L’IRM pelvienne est l’examen de référence. L’IRM permet une étude morphologique précise, dans les 3 plans de l’espace, des organes du pelvis féminin. L’IRM est parfois couplée avec un balisage vaginal par du gel qui est l’introduction de gel dans le vagin, indolore, juste avant l’examen, pour une meilleure analyse des images.
- L’IRM pelvienne, couplée à l’injection de produit de contraste de Gadolinium, permet une étude vasculaire précise avec une évaluation de la prise du contraste et de la cinétique vasculaire d’un organe comme d’une lésion.
- Par les séquences de diffusion, l’IRM pelvienne permet de rechercher l’évolutivité d’une lésion notamment son caractère malin vs bénin.
L’IRM pelvienne permet également une étude dynamique du plancher pelvien pour l’analyse de prolapsus.
Comme l’échographie pelvienne, l’IRM pelvienne permet un suivi précis des pathologies avec une comparaison d’examens successifs.
L’imagerie de l’utérus
Petit rappel
L’utérus comporte un col avec une portion intra vaginale (exocol) et une portion supra vaginale (endocol) limitées entre elles par l’insertion du vagin puis un isthme (portion étroite) puis le corps avec une face antérieure et postérieure, un fond et des cornes d’où naissent les trompes. Sa taille et sa morphologie varient en fonction de l’âge et du statut hormonal.
On parle :
- de version de l’utérus par rapport à un axe allant de l’ombilic au coccyx
- de flexion par rapport à un axe entre le corps et le col.
Son anatomie zonale de la superficie à sa profondeur comporte :
- une séreuse qui est une enveloppe péritonéale
- le myomètre externe qui se prolonge sur le col
- le myomètre interne (zone jonctionnelle) qui se prolonge sur le col avec un stroma fibreux
- l’endomètre qui est la muqueuse qui se prolonge sur le col par la muqueuse cervicale avec la glaire cervicale
- l’utérus est soutenu par 4 ligaments de chaque côté le fixant à la paroi du pelvis :
- le ligament large sur le bord latéral du corps comprenant en haut le mésomètre (mésosalpinx) et en bas le paramètre
- le ligament rond partant de la corne utérine à la grande lèvre passant par le canal inguinal
- le ligament utéro ovarien partant de la corne utérine à la face antérieure de l’ovaire
- le ligament utéro sacré partant de la face postérieure de l’isthme au sacrum (S2, S3)
Les myomes utérins
C’est une tumeur bénigne du myomètre appelée également fibrome, fibromyome, léiomyome.
Les symptômes
Ils sont présents en fonction de la localisation et du volume des myomes avec parfois une sensation de pesanteur du bas-ventre, des envies fréquentes d’uriner, des douleurs, des règles abondantes ou des saignements en dehors des règles.
L’échographie pelvienne
L’échographie est l’examen de dépistage en premier à réaliser.
L’échographie pelvienne permet d’évaluer le nombre et le volume de chaque myome. L’étude par voie sus pubienne permet une bonne évaluation des myomes assez volumineux à développement abdominal par exemple. L’étude par voie endo vaginale permet une bonne évaluation de petits myomes profonds proches de l’endomètre, comme la détection de myome à développement intra cavitaire susceptible d’expliquer des règles abondantes, ou à la superficie externe parfois pédiculé susceptible d’expliquer des douleurs.
L’échographie permet également l’étude de la structure interne du myome, à la recherche d’un caractère liquidien ou fibreux.
Le scanner pelvien
Le scanner a peu d’intérêt pour la recherche ou le bilan de myomes. Il est parfois utile de pratiquer un scanner avec injection de produit de contraste pour évaluer le retentissement de gros myomes utérins avec les structures pelviennes de voisinage comme par exemple une compression des uretères qui drainent l’urine depuis les reins jusqu’à la vessie.
L’IRM pelvienne
L’IRM est l’examen de référence pour la détection de myomes, pour établir une cartographie précise des myomes d’un utérus avec le nombre, le volume, la topographie.
L’IRM pelvienne permet l’analyse de la structure interne du myome notamment sur les séquences T2, T1 et en diffusion. Il n’est pas nécessaire d’injecter du produit de contraste devant ses aspects, en l’absence de pathologie associée ou de contexte préthérapeutique comme avant une embolisation.
La plupart des myomes sont typiques en IRM.
Certains myomes sont dits atypiques en IRM sur les séquences T2, T1 et en diffusion de par une forte composante musculaire lisse. Une injection de produit de contraste permet de détecter une prise de contraste précoce et vérifier le caractère suspect.
Une injection de contraste est également parfois nécessaire pour différencier un myome à développement externe d’un fibrome de l’ovaire.
L’échographie comme l’IRM pelvienne permettent également un suivi de myomes, de voir une éventuelle évolution entre deux examens successifs, d’où l’intérêt d’apporter les examens précédents pour la comparaison.
L’échographie comme l’IRM permettent également d’évaluer le mur postérieur c’est-à-dire la distance qui sépare le myome de l’extérieur de l’utérus pour décider si une ablation par voie endoscopique est possible sans risque.
IRM pelvienne : utérus bicorne, malformation utérine
IRM pelvienne (séquences T2 sagittale et axiale) : multiples myomes utérins
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L’adénomyose
Il s’agit d’une pathologie fréquente touchant environ 30 % des femmes, bénigne, caractérisée par la présence de glande et de stroma de l’endomètre dans le myomètre à des profondeurs variables avec une hypertrophie des cellules musculaires lisses en réaction.
Les symptômes
Ce sont souvent des dysménorrhées, des douleurs pelviennes, des saignements.
L’échographie pelvienne
L’échographie met en évidence de petites formations liquidiennes du myomètre interne, un remaniement du myomètre externe.
L’I.R.M. pelvienne
L’I.R.M. est indiquée en cas de doute diagnostique en échographie.
L’I.R.M. permet de visualiser des glandes endométriales kystiques hémorragiques ou non dans le myomètre et un épaississement de la zone jonctionnelle. L’I.R.M pourra également préciser l’étendue, la localisation, rechercher des formes particulières (adénomyome).
Le cancer de l’endomètre
C’est le premier cancer gynécologique pelvien.
C’est le cancer de la muqueuse de l’utérus (endomètre) qui survient chez des patientes ménopausées dans 90 % des cas avec des facteurs de risques comme l’obésité, le diabète, la prise de médicaments (tamoxifène), l’absence de grossesse, des antécédents familiaux de cancer de l’endomètre.
On note 2 types différents :
- le cancer de type 1 : œstrogéno dépendant peu agressif, 80 % des cas
- le cancer de type 2 : œstrogéno indépendant, agressif, 20 % des cas
Les symptômes
C’est l’apparition de saignements chez une femme ménopausée.
L’échographie pelvienne
L’échographie met en évidence un épaississement de l’endomètre avec un caractère hétérogène notamment au niveau du corps et du fond de l’utérus. L’échographie note également l’extension en profondeur dans le myomètre.
L’IRM pelvienne
L’IRM est l’examen de référence permettant de voir l’épaississement hétérogène de l’endomètre, d’étudier l’extension de la lésion dans le myomètre comme vers le col, d’analyser les organes de voisinage comme les trompes ou le paramètre ou de rechercher une extension ganglionnaire comme une pathologie associée.
Le diagnostic
Il se fait après prélèvement par biopsie lors d’une hystéroscopie avec analyse des fragments tissulaires prélevés au microscope par l’anatomopathologiste.
Le cancer du col utérin
C’est le troisième cancer gynécologique pelvien, intéressant le plus souvent la femme avant la ménopause.
Il existe des facteurs de risques comme une infection sexuellement transmissible notamment l’HPV (infection virale) le tabac, les partenaires sexuels multiples, la présence d’une lésion pré cancéreuse (dysplasie).
Les recommandations sont la réalisation d’un frottis cervico utérin (FCU) tous les trois ans après 2 FCU normaux à un an d’intervalle.
Les symptômes
Saignements, douleur pelvienne, parfois sans symptômes.
IRM pelvienne (séquences T2 et T1 fat sat avec injection) : polype endocavitaire utérin
L’IRM pelvienne
L’IRM est l’examen de référence, parfois couplé avec un balisage vaginal par du gel juste avant l’examen, pour une meilleure analyse des images.
L’IRM permet l’analyse d’une masse du col parfois centrée sur l’endocol ou l’exocol détectée par le gynécologue lors d’une visite.
L’IRM permet d’étudier la prise de contraste, le signal en diffusion et T2 pour évaluer le caractère malin, de rechercher une extension sus-jacente à l’isthme et au corps de l’utérus ou sous-jacente au vagin ou latéralement à la région para cervicale.
L’IRM permet également la détection d’une extension ganglionnaire ou de pathologies associées, comme par la suite le suivi de la maladie.
Le diagnostic
Il se fait après prélèvement par biopsie avec analyse des fragments tissulaires prélevés au microscope par l’anatomopathologiste.
Les autres anomalies de l’utérus
Les malformations utérines
Les malformations utérines peuvent s’étudier en échographie par voie endovaginale et surtout par IRM pelvienne dans les 3 plans de l’espace ou en séquence space T2 (images en 3 dimensions) sans nécessité d’injection le produit de contraste.
L’IRM recherche une aplasie, un cloisonnement, la présence d’une ou de deux cavités utérines, d’un ou de deux cols, d’un ou de deux vagins.
L’IRM peut ainsi faire le diagnostic d’un utérus dysmorphique U1, d’un utérus cloisonné U2, d’un utérus bicorne U3, d’un hémi utérus U4.
Les polypes
C’est une prolifération nodulaire de l’endomètre responsable parfois de saignements.
Parfois il s’agit d’un polype glandulokystique.
L’échographie comme l’I.R.M. pelvienne sont les examens à réaliser pour en faire le bilan avec le volume et la topographie.
L’échographie par voie endovaginale est très précise et retrouve, une formation nodulaire dans la cavité de l’utérus parfois cerclée de liquide permettant de mieux le mettre en évidence. Elle doit être réalisée en première partie de cycle pour une détection optimisée. L’IRM retrouve parfois un pédicule vasculaire.
L’imagerie des ovaires
Petit rappel
Les ovaires sont des organes pelviens qui ont deux fonctions :
- exocrine avec la production de follicules qui vont arriver à maturation et donner lieu à une ovulation.
- endocrine avec la production et la régulation des hormones stéroïdes sexuelles féminines (progestérone, œstrogènes, androgènes)
- Les ovaires sont de forme ovale situés dans la fossette ovarienne mais sont assez mobiles dans le pelvis en fonction de la réplétion de la vessie, du rectum, de l’utérus (lors de la grossesse). L’ovaire est maintenu avec :
- l’insertion du ligament lombo ovarien (suspenseur de l’ovaire) contenant l’artère et la veine ovariennes depuis le pôle supérieur de l’ovaire à la paroi pelvienne.
- l’insertion du ligament tubo ovarien du pôle tubaire de l’ovaire au pavillon de la trompe
- l’insertion du ligament utéro ovarien (propre de l’ovaire) depuis le pôle inférieur de l’ovaire à la corne utérine
- le hile de l’ovaire (mésovarium) depuis le bord antérieur de l’ovaire au ligament large d’où arrivent et partent les vaisseaux de l’ovaire.
L’ovaire est constitué d’un cortex en périphérie fait de follicules à maturation différente et d’une zone médullaire centrale (stroma)
Les trompes s’étendent depuis l’ovaire jusqu’aux cornes utérines et communiquent d’une part avec la cavité péritonéale et l’ovaire en dehors et d’autre part avec la cavité utérine en dedans.
Les trompes sont fixées par un repli de péritoine (mésosalpinx) et ont comme fonction de capter le follicule mature et de le transférer jusqu’à la cavité utérine.
Les kystes ovariens
Le kyste fonctionnel
Ce kyste est secondaire à un hyperfonctionnement hormonal avec une croissance d’un follicule qui n’a pas donné lieu à une ovulation, de forme ronde et de 3 à 8 cm, uniquement chez la femme en période d’activité génitale. Ce kyste peut disparaître spontanément d’ici 1 à 2 cycles.
Les symptômes sont le plus souvent absents.
L’échographie comme l’IRM montre un kyste dont la paroi est fine, sans cloison, sans portion solide interne avec un liquide dont l’aspect est superposable à celui de l’urine.
Le kyste organique bénin
Ce kyste est indépendant de l’activité hormonale, persiste au fur et à mesure des cycles avec des dimensions variables.
Les symptômes sont le plus souvent absents.
L’aspect en échographie comme en IRM peut-être le même que pour le kyste fonctionnel. Parfois il est visualisé de fines cloisons.
Le scanner peut parfois retrouver de petites calcifications de la paroi du kyste (calcosphérites).
IRM pelvienne (séquences T2 et T1 fat sat) : endométriome ovarien
Le kyste organique malin (cancer ovarien)
Cette tumeur est également indépendante de l’activité hormonale, persistant et progressant lentement au fur et à mesure, souvent bilatérale.
Les symptômes sont souvent absents. On peut noter la présence d’une masse à l’examen du bas ventre, d’une ascite.
L’échographie pelvienne est un premier examen à réaliser, notamment vessie pleine par voie sus pubienne étant donné le volume important du kyste.
L’IRM pelvienne est l’examen de référence permettant la mise en évidence de nombreuses cloisons irrégulières et épaisses, de végétations ou de portions solides internes. L’IRM de diffusion permet d’affirmer le caractère malin du kyste.
L’IRM couplée avec l’injection de produit de contraste permet la détection de néovaisseaux de la tumeur.
L’IRM permet la recherche d’une extension aux organes de voisinage.
L’IRM permet la recherche d’une extension à distance, d’ascite, de nodules péritonéaux, une extension ganglionnaire.
Le scanner permet également le bilan d’extension à distance, surtout après opération pour le suivi.
Le kyste dermoïde
Le kyste dermoïde est appelé également tératome mature kystique, représentant 30 % des tumeurs des ovaires. Il est composé des trois tissus embryonnaires, de volume < 10 cm, de forme ronde, souvent bilatéral.
Les symptômes sont souvent absents. On peut noter la présence d’une masse à l’examen du bas ventre.
L’IRM pelvienne montre de façon typique un kyste graisseux avec d’une part une protubérance tissulaire interne (tissus graisseux, os, dents, cheveux…) et d’autre part un liquide graisseux en périphérie.
Ce kyste est assez lourd facilitant parfois des complications comme la torsion de l’ovaire.
Parfois on note une dégénérescence avec une transformation maligne du kyste (< 3%).
Le Syndrome des Ovaires PolyKystiques (SOPK)
Ce syndrome est lié à des troubles hormonaux, notamment un excès d’androgène et une résistance à l’insuline touchant la jeune femme souvent à partir de la puberté, associé à des troubles métaboliques cardio-vasculaires gynécologiques et néoplasiques.
Les symptômes
Les symptômes peuvent être liés à l’hyperandrogénie fonctionnelle (hirsutisme, acné, surcharge pondérale), une aménorrhée (arrêt des règles), une perte de cheveux.
Le bilan biologique est anormal, avec l’augmentation de la testostérone libre.
L’échographie pelvienne
L’échographie est l’examen permettant, par voie endovaginale quand c’est possible, la mise en évidence d’ovaires multi micro folliculaires (dits polykystiques) avec au moins 20 follicules < 9 mm sur chaque ovaire
L’IRM pelvienne
L’IRM n’est habituellement pas réalisée pour le diagnostic, en dehors de jeunes patientes vierges chez qui l’échographie endovaginale ne peut pas être réalisée. L’IRM, sans injection de produit de contraste, permet d’objectiver des ovaires de volume assez important (> à 10cc) et de compter les micro-follicules.
Les autres lésions de l’ovaire
Le fibrome ovarien
C’est une tumeur bénigne fréquente, solide, de découverte fortuite, parfois confondu avec un myome de l’utérus de développement externe et pédiculé.
Les symptômes sur le plus souvent absents.
L’échographie comme une I.R.M. pelvienne retrouvent une formation arrondie, solide, bien circonscrite.
L’IRM couplée à une injection de produit de contraste permet de différencier le myome de l’utérus du fibrome de l’ovaire qui ont des cinétiques vasculaires différentes.
Les métastases de l’ovaire
Elles représentent 5 % des cancers de l’ovaire, souvent bilatérales.
Et l’origine retrouvée est surtout digestive (colon, estomac)
L’endométriose
L’endométriose est une pathologie chronique qui se définit par la présence de tissu endométrial ectopique, c’est-à-dire hors de la cavité utérine, touchant 10 à 15 % des femmes en période d’activité génitale.
Il existe 3 formes d’endométriose souvent associées :
- superficielle avec de petits nodules sur le péritoine
- annexielle le plus souvent des ovaires ou des trompes
- profonde avec un envahissement de structures sous péritonéales
Les symptômes
Ce sont des douleurs pelviennes cycliques, chroniques, invalidantes, des dysménorrhées (douleurs pendant les règles), des dyspareunies (douleurs pendant les rapports), des douleurs à la miction comme à la défécation
Parfois il s’agit d’une infertilité. L’infertilité touche 1/3 des femmes atteintes d’endométriose.
L’échographie pelvienne
L’échographie par voie externe vessie pleine et par voie endovaginale vessie vide permet de rechercher des lésions ovariennes à type de kyste hémorragique, des lésions de la trompe, un épaississement fibreux témoignant de l’atteinte profonde.
L’étude dynamique peut mettre en évidence des adhérences avec par exemple des ovaires fixés.
L’IRM pelvienne
L’IRM pelvienne réalise des séquences 3D et des coupes fines pour bien mettre en évidence les anomalies.
L’IRM est parfois couplée avec un balisage vaginal par du gel qui est l’introduction de gel dans le vagin, indolore, juste avant l’examen, pour une meilleure analyse des images.
L’IRM retrouve des lésions d’endométriose superficielle avec des nodules péritonéaux récents ou anciens, de l’ascite. L’IRM retrouve aussi des adhérences réalisant un épaississement, une distorsion anatomique, un pseudo kyste.
L’IRM retrouve des lésions d’endométriose annexielle avec de petits implants hémorragiques à la surface des ovaires, des kystes ovariens hémorragiques (appelés endométriomes), des localisations hémorragiques des trompes (hématosalpinx), des adhérences tubaires (hydrosalpinx). L’IRM permet aussi d’évaluer le caractère récent du sang.
L’IRM retrouve des lésions d’endométriose profonde sous la forme d’une petite infiltration localisée (> à 5 mm) due à l’hyperplasie réactionnelle du tissu de voisinage envahi. Cette extension peut s’effectuer :
- en avant à la paroi abdominale, à la paroi de la vessie, au ligament rond, au péritoine,
- au milieu à l’utérus (adénomyose) autour de l’utérus (péritoine, paramètres, uretères pelviens, à la paroi latérale) avec un déplacement de l’utérus lié aux adhérences.
- en arrière, aux ligaments utéro sacrés, au vagin, à la paroi du rectum ou du colon sigmoïde avec des adhérences
L’IRM permet la détection de pathologies associées et assure le suivi des lésions.
Le scanner
Le scanner avec l’injection de produit de contraste a souvent un intérêt avant intervention permettant de mettre un évidence certaines adhérences notamment avec les uretères pelviens.
Les troubles de la statique du pelvis
Le plancher pelvien est une couche musculaire et fibreuse permettant le soutien actif et le support passif des organes pelviens.
Les anomalies du plancher pelvien créent des troubles de la statique pelvienne susceptibles d’altérer la qualité de vie. Le défaut de support des organes pelviens a des facteurs de risques (l’âge, le nombre d’accouchement par voie basse, des antécédents traumatiques ou chirurgicaux, l’obésité, la constipation chronique) avec comme conséquence un prolapsus (descendante anormale d’un organe).
Petit rappel
Il est constitué de 3 parties :
- une membrane pelvienne profonde de péritoine
- une couche musculaire avec en particulier les 2 composantes du muscle élévateur de l’anus
- une membrane périnéale superficielle
- la déficience globale du plancher pelvien peut retentir sur les trois compartiments fonctionnels du pelvis :
- compartiment antérieur : urinaire
- compartiment moyen : gynécologique
- compartiment postérieur : digestif
Les symptômes
Les symptômes sont parfois une douleur pelvienne, une pesanteur, l’extériorisation d’un organe. Les symptômes peuvent être liés au compartiment fonctionnel atteint :
- Urinaire avec une incontinence d’effort, une impériosité
- Gynécologique avec un prolapsus extériorisé, des dyspareunies
- Digestif avec une incontinence fécale, des faux besoins, un prolapsus extériorisé.
- L’examen permet le diagnostic
L’IRM pelvienne
L’IRM est l’examen de référence.
La technique nécessite une coopération et compréhension parfaite de la patiente, avec des informations précises au préalable. Un balisage vaginal et rectal avec du gel d’échographie est nécessaire, indolore, permettant une distension des structures et d’améliorer la qualité des images. Aucune injection de produit de contraste n’est requise.
L’IRM réalise des séquences dites anatomiques au repos et d’autres dites fonctionnelles dynamiques au repos et en poussée.
L’IRM permet une évaluation anatomique précise des moyens de soutien passifs et actifs du diaphragme pelvien comme la recherche d’une atteinte musculaire dans un plan horizontal ou dans un plan vertical
L’IRM pelvienne permet une évaluation fonctionnelle précise des 3 compartiments pelviens, au-dessous d’une ligne de référence au repos et en poussée :
- compartiment antérieur avec un retentissement urinaire (urétrocèle, cervico-cystoptose)
- compartiment moyen avec un retentissement gynécologique (prolapsus utérin, hystérocèle)
- compartiment postérieur avec une ptose du cul de sac de douglas (élytrocèle) ou un retentissement digestif (rectocèle antérieure, prolapsus rectal)
L’IRM permet aussi d’évaluer l’importance du prolapsus vis-à-vis de la ligne de référence selon une classification précise.