Imagerie urologique
L’imagerie urologique permet d’explorer :
- chez l’homme: de haut en bas les reins, les uretères, la vessie, la prostate, les bourses
- chez la femme: les reins, les uretères, la vessie
Les voies urinaires
Les reins
Ils sont au nombre de deux. Ils sont localisés dans les fosses lombaires, de chaque côté du dos, en dessous et en arrière du foie pour le rein droit, et en dessous de la rate et en arrière de la queue du pancréas pour le rein gauche.
Au-dessus de chaque rein, il y a les surrénales, des organes endocriniens (c’est-à-dire secrétant des hormones).
Ils ont une forme de haricot. Ils possèdent un cortex (parenchyme en périphérie, constitué de néphrons, la structure filtrante du rein), un hile vasculaire (vaisseaux sanguins: artère et veine); les calices collectent les urines produites par les reins, recueillies dans le bassinet (ou pyélon), puis dans les uretères.
Les reins possèdent les fonctions suivantes :
- filtrante (ils captent par le sang artériel les déchets de l’organisme et rejettent le sang filtré par le sang veineux). Il s’agit de l’urée, la créatinine, l’acide urique, les toxiques, médicaments.
- régulatrice des minéraux dans l’organisme (sodium, potassium, calcium etc) ainsi que de l’eau
- endocrinienne : sécrétion d’érythropoïétine (régulation de la production de globules rouges) et de rénine (régulation de la tension artérielle)
Les uretères
Ce sont de longs et fins tuyaux allant des reins jusqu’à la vessie. Ils s’abouchent à la partie basse et arrière de la vessie, par deux petits trous, qu’on appelle les méats urétéraux.
La vessie
Elle est située dans le bas ventre. Chez l’homme, elle se situe juste au-dessus de la prostate. Chez la femme, elle se localise en avant de l’utérus.
C’est un équivalent de ballon, qui se remplit de l’urine que les reins produisent en continu ; elle sert à collecter cette urine entre chaque miction.
Il existe à sa partie inférieure le sphincter urétral, qui est un muscle que l’on peut commander pour uriner (l’envie apparaît à partir de 200-300ml environ, et augmente plus la vessie se remplit).
Il existe un système de clapet anti-reflux qui empêche les urines de remonter de la vessie aux uretères.
L’urètre
C’est le tuyau entre la vessie et l’extérieur.
Chez l’homme, ce tuyau est long, traverse la prostate, passe dans la verge
Chez la femme, il est plus court.
La prostate (chez l’homme uniquement)
De la taille d’une châtaigne (de l’ordre de 20-30g), elle se situe sous la vessie, et entoure l’urètre ; elle se place en avant du rectum et derrière la symphyse pubienne.
En imagerie, on divise la prostate en zone périphérique (comme son nom l’indique, zone externe de la prostate), zone de transition (qui est siège de l’adénome prostatique), zone centrale.
La fonction de la prostate est de produire le liquide séminal qui participe à la production du sperme (spermatozoïdes produits par les testicules). Le sperme est alors recueilli et stocké dans les vésicules séminales, qui sont deux poches au-dessus de la prostate, qui se vident au moment de l’éjaculation.
Située au carrefour des voies génitales et urinaires, la prostate rassemble les pathologies pouvant être en rapport.
Les bourses (chez l’homme uniquement)
Elles contiennent les testicules, qui sont des organes reproducteurs masculins doubles. Leur rôle est :
- endocrine : ils fabriquent la testostérone, par les cellules de Leydig, qui est ensuite relarguée dans la circulation sanguine
- exocrine : production des spermatozoïdes, en continu (plusieurs millions par jour) qui sont recueillis par un tuyau collecteur, l’épididyme, qui s’enroule autour du testicule, et rejoignent le liquide séminal par les canaux vésico déférentiels. Lors de l’éjaculation, les spermatozoïdes sont expulsés de l’épididyme vers le canal déférent, se mélangent au liquide séminal produit par la prostate, pour former le sperme, et être éjaculé par le pénis.
Système uro-génital masculin
Quelles sont les techniques d’imagerie de l’appareil urinaire ?
La radiographie standard : l’ASP Abdomen Sans Préparation
Réalisée debout et/ou couchée, l’abdomen sans préparation permet de visualiser les calculs (ou lithiases) logés dans les reins, les uretères, la vessie. L’analyse peut être complexifiée par les superpositions digestives, la présence de phlébolithes pelviens.
La radiographie peut aussi être prescrite pour localiser les sondes JJ.
La cystographie rétrograde
C’est une technique radiographique réalisée avec remplissage de la vessie par du produit de contraste iodé (les urines apparaissent ainsi blanches sur les clichés), en passant par les voies naturelles. Le but est de diagnostiquer un reflux vésico urétéral, c’est-à-dire un passage anormal des urines depuis la vessie dans les uretères.
Comment se déroule une cystographie rétrograde ?
Vous vous allongez sur la table d’examen, après avoir vidé la vessie, un premier cliché est réalisé.
Puis le radiologue place une sonde urinaire par l’urètre, dans laquelle il introduit le produit de contraste ; ce n’est pas douloureux, mais peut provoquer une irritation, une sensation de vessie pleine. Cela permettra de vérifier l’absence ou la présence de reflux vésico utérin, et d’étudier l’urètre lors de la miction volontaire.
Le scanner abdomino-pelvien
C’est un examen utilisant des rayons X, qui peut être réalisé avec ou sans injection intra veineuse de produit de contraste iodé. Pour l’exploration des voies urinaires le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste iodé est dénommé uroscanner.
Si vous êtes enceinte, ou susceptible de l’être (deuxième quinzaine après les règles), il faut impérativement le signaler à l’équipe médicale (un questionnaire est à remplir, et le manipulateur radio vous pose systématiquement la question).
Dans le cadre de la colique néphrétique, le scanner abdomino-pelvien est réalisé sans injection de produit de contraste. Ce scanner abdomino-pelvien recherche un calcul obstructif (cela signifie qu’il entraîne une dilatation urétérale d’amont) à l’origine de la douleur de colique néphrétique. Le compte rendu du radiologue précise la taille du calcul, sa densité (ces mesures se font grâce aux outils sur le logiciel qu’utilise le radiologue), son niveau par rapport au méat urétéral. Le scanner abdomino-pelvien sans injection permet aussi de topographier la présence d’autres calculs non obstructifs (dans le fond des calices), n’entraînant ni douleur, ni obstacle à l’écoulement des urines.
Dans le cadre d’une hématurie macroscopique (sang rouge dans les urines), un uroscanner est prescrit, c’est un scanner explorant les étages abdominal et pelvien et nécessitant une injection intra veineuse de produit de contraste iodé.
Comment se déroule un uroscanner ?
On réalise une première acquisition d’images sans injection avec la vessie vide : le manipulateur vous demandera de passer aux toilettes juste avant de vous installer sur la table du scanner. Le radiologue s’assurera sur ces premières images de l’absence de calcul obstructif, puis le manipulateur vous injectera du produit de contraste et un diurétique (furosémide) dans la perfusion qu’il vous aura préalablement posée.
On réalise une deuxième acquisition avec une injection intraveineuse de produit de contraste au temps artériel. Puis une troisième acquisition au bout de 5 minutes environ, pour avoir un “temps mixte” (un temps veineux et un temps tardif), après réinjection de produit de contraste.
Quelles sont les indications d’un uroscanner ?
Le but de l’uroscanner est de bien visualiser les voies urinaires alors remplies de produit de contraste, grâce à l’hyperdiurèse induite par le diurétique. On optimise alors la détection de polype, de tumeur urothéliale de la paroi des voies urinaires. L’uroscanner est souvent demandé avant la cystoscopie chez l’urologue.
L’uroscanner permet aussi de caractériser les lésions rénales. Pour les lésions rénales kystiques (contenant une portion liquidienne), les images sans et avec injection de produit de contraste permettent de rechercher des calcifications, une portion tissulaire, des cloisons, et proposer un classement Bosniak (ce classement, de 1 à 4, permet de prédire le risque de malignité, et de suggérer une prise en charge : pas de suivi, suivi, ou avis urologique pour discuter de la chirurgie). L’uroscanner peut également aider à la caractérisation des lésions rénales tissulaires en proposant une hypothèse diagnostique (par exemple : tumeur papillaire, carcinome rénal). Ceci concerne les lésions au moins supérieures à 8 mm ; en dessous, la caractérisation des lésions rénales en uroscanner est limitée par la petite taille.
Dans le cadre des cystites à répétition, l’uroscanner permet de rechercher des séquelles parenchymateuses de pyélonéphrite (infection rénale) sous forme d’encoches (déformation du contour rénal), ou des variantes anatomiques comme un système urétéral double (duplicité ou bifidité).
Comment prendre rdv pour de l’imagerie urologique ?
Vous pouvez prendre rdv en quelques clics en ligne ou par téléphone.
L’UroIRM
C’est un examen spécialisé qui est non irradiant.
Il faut impérativement signaler le port d’un pacemaker, ou l’éventualité d’éclats métalliques dans les yeux. Le CIMOP ne réalise pas d’IRM aux patients porteurs de pacemaker, y compris pacemaker IRM compatible.
L’uroIRM n’a pas de place dans les situations d’urgence, pour la détection ou le suivi des calculs rénaux (car les calculs sont difficilement détectables avec la technique IRM).
Il peut être demandé dans le suivi de patients traités pour lésions rénales, peut permettre de caractériser des lésions douteuses au scanner. Il peut aussi être demandé dans des cas particuliers pour le suivi de lésion urothéliale, en s’adaptant à la fonction rénale du patient.
Uroscanner sans (image de gauche) puis avec injection de produit de contraste iodé (à droite) à la recherche d’une tumeur urothéliale : multiples calculs dans les calices des reins (flèches). Opacification normale des cavités excrétrices urinaires sur l’examen avec injection à droite (produit de contraste visible en blanc dans les cavités excrétrices des reins) .
L’échographie réno vésicale (ou échographie des voies urinaires)
C’est un examen de choix de première intention.
Il n’est pas irradiant. Il peut être réalisé sans conséquence chez la femme enceinte, à tout terme.
Dans le cadre de l’urgence, c’est un examen clé lorsqu’il existe une suspicion de colique néphrétique ou de pyélonéphrite (infection rénale) compliquée. Le radiologue vérifiera notamment l’absence ou présence d’une dilatation des cavités pyélo calicielles qui témoignerait d’une obstruction des voies urinaires.
L’échographie réno vésico prostatique ou échographie prostatique
Comment se préparer à une échographie réno vésico prostatique ?
Il vous sera demandé de boire 3 verres d’eau 1h avant l’examen. L’objectif est d’avoir une vessie suffisamment remplie pour faire une bonne analyse des parois et du contenu vésical à l’échographie ; aussi, l’analyse de la prostate est facilitée lorsque la vessie est pleine.
Comment se déroule une échographie réno vésico prostatique ?
Selon l’indication, au cours de l’examen, le radiologue vous demandera de vider la vessie, puis il mesurera le résidu post mictionnel à l’échographie, c’est-à-dire les urines restantes après la miction.
L’exploration échographique de la prostate peut se faire simplement par voie sus pubienne c’est-à-dire en plaçant la sonde sur le bas ventre. Si l’urologue le stipule, ou si la prostate n’est pas suffisamment bien visible par voie sus pubienne, le radiologue peut vous proposer de réaliser une échographie endorectale (après désinfection et protection de la sonde systématiques).
L’IRM prostatique
C’est un examen non irradiant.
Il faut impérativement signaler le port d’un pacemaker, ou l’éventualité d’éclats métalliques dans les yeux. Le CIMOP ne réalise pas d’IRM aux patients porteurs de pacemaker, y compris pacemaker IRM compatible.
Nous n’utilisons pas de sonde endorectale pour l’IRM prostatique.
L’IRM prostatique est demandée par l’urologue ou le médecin traitant lorsque le taux de PSA augmente progressivement, ou est particulièrement élevé (discordance entre le taux de PSA et le poids prostatique).
Le but de l’IRM prostatique est de rechercher une cible prostatique, c’est-à-dire une anomalie de signal sur les images, pour laquelle la possibilité de cancer existe.
Le compte rendu mentionnera la classification PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System), qui estime la suspicion de cancer. C’est un score allant de 1 à 5 (5 étant une suspicion forte de cancer). Le radiologue mesure cette cible prostatique, la localise, et évalue également une éventuelle extension en dehors de la prostate, recherche des adénomégalies (ganglions anormaux trop gros).
Si le score est 1 ou 2, il n’y a pas de suspicion de cancer
Si le score est de 3, votre médecin décidera d’une biopsie, ou d’un suivi (PSA et IRM).
Si le score est de 4 ou 5, une biopsie sera à réaliser, en ciblant cette anomalie de signal pour limiter le nombre de biopsies totales et optimiser le diagnostic de cancer.
Le diagnostic de cancer se fait par l’anatomopathologiste (médecin spécialiste différent du radiologue) : il analyse les carottes biopsiques (petits morceaux prélevés lors de la biopsie).
L’échographie testiculaire
C’est un examen non irradiant permettant l’analyse des testicules. Il est indolore.
Dans le cadre de l’urgence, l’échographie testiculaire est l’examen clé avec l’analyse des urines lorsqu’il existe une suspicion d’orchiépididymite (infection du testicule = orchite, infection de l’épididyme = épididymite, infection du testicule et de l’épididyme = orchiépididymite). Le radiologue fait le diagnostic en étudiant l’échostructure du parenchyme testiculaire, l’aspect de l’épididyme, leur vascularisation au doppler. Il recherche des complications de type abcès épididymaire ou testiculaire.
Lorsqu’il y a une suspicion clinique forte de torsion testiculaire, l’urgence est au traitement chirurgical. Lorsque la clinique n’est pas typique, difficile, on peut s’aider de l’évaluation échographique des testicules.
Hors urgence, l’échographie testiculaire est également prescrite pour la recherche de varicocèle (dilatation des veines péri testiculaires), de kyste ou masse (éliminer un cancer testiculaire), d’hydrocèle vaginale (liquide autour du testicule).
Pathologies urologiques rencontrées, suivies et diagnostiquées au CIMOP
Hypertrophie bénigne prostatique
C’est une maladie bénigne, très fréquente, liée à l’augmentation de volume de la prostate (dû à un adénome).
C’est une évolution naturelle de la prostate avec le vieillissement. Ce n’est pas un facteur de risque de cancer de prostate.
Les symptômes sont les suivants :
- dysurie (difficulté à uriner),
- impériosité mictionnelle (sensation de devoir vider la vessie immédiatement),
- nycturie (mictions vous réveillant la nuit),
- diminution de la force du jet mictionnel,
- sensation de ne pas vider complètement la vessie,
- gouttes retardataires
Le diagnostic est réalisé par l’urologue ou le médecin traitant, face à ces symptômes.
L’urologue peut réaliser un toucher rectal (estimation de la consistance et du volume de la prostate), et prescrire une prise de sang (notamment PSA et créatinine), ainsi qu’une échographie des voies urinaires (= réno-vésico-prostatique).
Lors de cette échographie réno-vésico-prostatique, le radiologue mesure le volume de votre prostate. Cette mesure du volume prostatique peut se faire simplement par voie sus pubienne c’est-à-dire en plaçant la sonde sur le bas ventre. Dans certains cas, si l’urologue le demande, ou si la prostate n’est pas suffisamment bien visible par voie sus pubienne, le radiologue peut vous proposer de réaliser une échographie endorectale.
Lors de cette échographie réno-vésico-prostatique, le radiologue évalue aussi l’aspect de la vessie, pour recherche des signes de souffrance de celle-ci (vessie de lutte).
Le radiologue mesure l’efficacité de la vidange de votre vessie en mesurant son volume avant puis après miction. C’est pourquoi il vous est demandé de venir vessie pleine.
Selon le taux/l’évolution de votre taux de PSA, le médecin traitant/l’urologue peut vous prescrire une IRM prostatique.
Augmentation du taux de PSA
Votre médecin traitant/urologue peut vous prescrire un dosage du PSA dans la prise de sang, selon vos antécédents familiaux, votre âge, la suspicion clinique.
Le but est de dépister un cancer de la prostate.
Il n’y a actuellement pas de dépistage organisé systématique indiqué par la HAS (Haute Autorité de Santé).
Que faire si le taux de PSA est trop élevé ?
- Le taux de PSA élevé n’est pas synonyme de cancer. D’autres affections peuvent en être responsables, comme une infection urinaire, l’hypertrophie bénigne de la prostate (jusqu’à un certain seuil selon le poids prostatique)
- Votre médecin vous prescrira une échographie dans le but notamment de chercher une hypertrophie prostatique
- Une IRM prostatique pourra être proposée dans le but de chercher une cible prostatique (cible potentielle de cancer). Au contraire de l’IRM, l’échographie est peu performante pour dépister le cancer. Une biopsie sera alors probablement proposée.
Prostatite
L’infection urinaire chez l’homme est moins fréquente que chez la femme, notamment parce que l’urètre est plus long, moins à risque d’une remontée microbienne par l’extérieur.
Les symptômes sont la fièvre, les symptômes urinaires (brûlures lors de la miction), les douleurs du bas ventre. Les antibiotiques en sont le traitement.
Y a-t-il besoin d’imagerie dans la prostatite ?
L’imagerie peut être proposée pour rechercher des complications (abcès prostatique). Le diagnostic lui-même de prostatite se fait par l’analyse des urines (le microbe ne peut être en revanche détecté par l’échographie).
Cancer de la prostate
C’est le 1er cancer chez l’homme. Heureusement, la mortalité reste faible, car c’est un cancer d’évolution lente le plus souvent.
Le type histologique est un adénocarcinome dans la majorité des cas.
Le risque de survenue d’un cancer de la prostate augmente avec l’âge ; il est le plus élevé autour de 70 ans. En cas d’antécédents familiaux, le risque existe après 45 ans et sinon à partir de 50 ans.
L’IRM prostatique est l’examen d’imagerie de choix lorsqu’il y a une suspicion de cancer de la prostate : un taux de PSA en augmentation régulière, un taux très élevé et par rapport au volume prostatique. Le clinicien peut aussi palper au toucher rectal une zone dure suspecte (le cancer est de consistance dure, la prostate normale est molle).
Le cancer prostatique n’est pas détectable par la technique échographique. L’échographie toutefois souvent prescrite pour mettre en lien le taux de PSA et le poids prostatique.
Infertilité masculine
L’infertilité est une difficulté à concevoir un enfant (absence de grossesse après au moins 12 mois de rapports sexuels réguliers, sans contraception). L’infertilité masculine toucherait 10 à 15 % des hommes en âge de procréer et serait impliquée dans plus de 50 % des cas d’infertilité, associée ou non à une cause féminine.
Quel est le bilan à faire ?
Votre médecin vous prescrira des examens sanguins, un spermogramme, et des échographies :
- échographie prostatique : le radiologue étudie (la voie endorectale sera proposée pour meilleure analyse) la prostate, les vésicules séminales, les carrefours vésiculo déférentiels
- échographie des bourses : le radiologue étudie les testicules (aspect, volume), les épididymes (canaux autour des testicules), les veines autour des testicules (recherche de varicocèle), les cordons spermatiques (canaux rejoignant l’abdomen).
Orchiepididymite
Une inflammation du testicule et de l’épididyme s’appelle une orchiépididymite.
C’est une affection dûe à une bactérie. Elle peut être transmise sexuellement (c’est une IST, infection sexuellement transmissible, les germes les plus fréquents étant le chlamydia trachomatis et nesseria gonorrhoeae) ou par voie urinaire (E.Coli, staphylocoque doré.
Votre médecin vous prescrira un bilan, notamment urinaire, et une échographie. Le pronostic est bon sous antibiothérapie.